我国属于肝癌高发国家,而造成肝癌高发的最主要危险因素是乙型肝炎病毒(HBV)感染。

近日,在2024大湾区肝病国际论坛暨消除病毒性肝炎大会上,中国肝炎防治基金会理事长王宇表示,据估算,我国乙肝感染者大约有7500万人,这些感染者除了可能会导致自身疾病有进展外,有可能会再传播给其他人。

按照世界卫生组织(WHO)消除肝炎危害核心策略,减少乙肝新发感染,一是阻断乙肝母婴传播;二是成人空白人群接种乙肝疫苗。

在阻断乙肝母婴传播这块,我国目前已取得显著成果,但成人乙肝流行率仍处于较高水平,如何预防成人感染乙肝,也亟待重视。

母婴阻断传播取得突破

乙型肝炎病毒不直接破坏肝细胞,病毒引起的免疫应答是导致肝细胞损伤及炎症坏死的主要机制,而炎症坏死持续存在或反复出现是慢性乙肝感染者进展为肝硬化甚至肝细胞癌的重要因素,这也是为什么要重视预防乙型病毒传播原因。

王宇表示,乙肝病毒大部分的传播主要是通过母婴传播进行,属于“垂直传播”,乙肝病毒传染性很强,如果新生儿在刚刚出生的时候被感染,很容易造成终身携带。虽然病毒传染性很强,但疫苗在阻断传播上效果显著,新生儿出生时及时接种乙肝疫苗,预防效果可达到97%,甚至还可以更高,这主要取决于分娩时母体病毒载量以及分娩过程。在无医学干预时,母体乙肝病毒载量、分娩方式、胎盘/脐带缺陷等是影响乙肝母婴传播的主要因素。

为了阻断乙肝母婴传播,我国在防控中作出了巨大努力。

1992年,乙肝疫苗被纳入免疫规划管理;2002年,乙肝疫苗被纳入国家扩大免疫规划;2005年,新生儿可免费接种乙肝疫苗;2015年,对HBsAg(乙肝表面抗原)阳性母亲所生新生儿实施乙肝免疫球蛋白联合乙肝疫苗这种被动与主动免疫阻断结合措施。

2021年,国家方面又提出,HBsAg阳性或感染情况不详的妈妈所生的宝宝应在出生后12小时内尽早接种第一剂乙肝疫苗,同时也规定母亲为HBsAg阳性的儿童在接种最后一剂乙肝疫苗后1月至2个月可进行HBsAg和乙肝病毒表面抗体检测,若发现HBsAg阴性、抗-HBs阴性或小于10mIU/ml,可再按程序免费接种3剂次乙肝疫苗。

在各项措施的推动下,我国乙肝病毒母婴传播的发生率大大降低。

2022年,国家卫健委印发的《消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播行动计划(2022—2025年)》,提出到2025年,乙肝母婴传播率下降至1%及以下。

“该目标是可以实现的,按照现在母婴阻断策略实施,在一些试点中监测到,HBsAg阳性母亲所生的儿童感染率不到1%。”在这次大会上,中国疾病预防控制中心免疫规划中心、疫苗可预防病毒病室主任王富珍说。

王宇认为,在阻断母婴传播方面,措施还可以再完善。“HBsAg阳性孕妇分娩的新生儿在出生12小时内接种疫苗的话,效果是最好的,但从产科角度看,不是每个新生儿都具备可以及时接种疫苗条件,比如早产(<37周)、低出生体重(<2000g)、新生儿窒息、呼吸窘迫综合征、严重出生缺陷等会影响到及时接种。要提高母婴传播阻断率,也应对所有HBsAg阳性孕妇进行HBV DNA定量检测并选择在合适的时机进行抗病毒治疗。”

世卫组织对预防乙型肝炎病毒感染母婴传播也提出了两个新建议,一是除乙型肝炎疫苗接种(包括出生后24小时内接种首剂疫苗)外,也建议乙型肝炎病毒感染检测呈阳性(HBsAg阳性)且乙型肝炎DNA病毒载量阈值为≥5.3 log10 IU/mL(≥200,000 IU/mL), 接受替诺福韦预防治疗;预防性治疗应从怀孕第28周开始,至少到分娩。二是进行产前HBV DNA检测,或用HBeAg检测作为替代方法,以确定是否采取替诺福韦治疗,预防乙型肝炎病毒母婴传播。

“根据中国疾控中心与世界卫生组织、帝国理工大学合作开展的中国消除乙肝母婴传播模型预测研究,如果维持目前的预防干预措施及水平,中国将在2029年之前实现消除目标;如果进一步提高乙肝疫苗首针及时接种率,消除目标将提前到2025年实现;通过对HBeAg阳性孕妇采用替诺福韦治疗,消除目标将提前到2024年实现。”王富珍说。

预防成人乙肝感染仍有挑战

长期以来,我国的肝癌疾病负担颇重。

王宇表示,我国的肝癌发病例占世界肝癌发病例的47%,到2030年,全国肝炎相关肝癌死亡数要从目前34万降到约12万,才能助力世界卫生组织提出的“2030年,病毒性肝炎的新发感染率要减少90%,病死率减少65%”目标。

在王宇看来,在减少乙肝新发感染上,只关注婴儿接种疫苗是不够的,成人的预防也要得到重视。成人乙肝感染者有可能会通过性接触传播给其他人,这属于“水平传播”。

在这次大会上,云南省疾病预防控制中心主任助理、疫苗临床研究中心主任刘晓强表示,我国因乙肝导致的肝癌和肝硬化负担严重。虽然15岁以下儿童乙肝流行得到较好控制,但成人乙肝流行率仍处于较高水平。

他援引的一项2018-2020年调查结果显示,多省成人HBsAg携带率仍处于较高水平,如在30岁HBsAg携带率上,广西、江西、福建就超过10%。

“乙肝危害严重,成人乙肝流行率高,但是成人乙肝疫苗接种率低,成人乙肝疫苗全程接种率也低。”刘晓强说,一项mata研究的结果显示,2011年至2021年,我国成人乙肝疫苗接种率平均为26.27%,其中40岁以下人群为36.93%,40岁以上人群仅为17.09%。

刘晓强表示,目前成人乙肝疫苗接种依从性差,常规疫苗未完成全程接种不能达到理想的保护效果。常规剂量乙肝疫苗用于成人快速免疫,免疫保护效果有待提高。根据研究,60μg乙肝疫苗(0-2月)用于成人快速免疫,与20μg乙肝疫苗常规免疫可达到非劣效。

《江苏预防医学》2023年7月发表了一篇题为《中国15~59岁人群乙型肝炎病毒感染易感性分析》,作者是中国疾病预防控制中心免疫规划中心崔富强等。该研究显示,我国成人急性乙肝发病率仍较高,最高的为20岁至30岁人群,成为急性乙肝发病的主要人群。目前我国成人接种乙肝疫苗实行自愿、自费接种,成人乙肝易感性问题凸显,需研究制定并实施成人接种乙肝疫苗的免疫策略。制定并实施成人乙肝疫苗免疫策略,对我国完成控制乙肝行动计划、摘掉乙肝大国的帽子,消除乙肝危害具有重要的作用。

“目前应该推动全人群尽可能接种乙肝疫苗,同时也应该采取积极措施,克服疫苗犹豫问题。”王宇说。