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团体人身险监管酝酿调整!新增回溯条款,设立负面清单,严禁八类行为

时隔8年,团体人身保险业务监管规定酝酿修订。

近日,国家金融监督管理总局人身险部近日在业内下发了《关于规范团体人身保险业务发展的通知(征求意见稿)》,拟规范保险公司团体人身保险业务经营行为。

据券商中国记者获得的通知文件,意见稿共二十三条,涵盖经营基本条件、承保管理、理赔管理、数字化转型、防范商业贿赂、精算定价等全流程监管,同时强化对重消费者权益保护,保证被保险人的知情权、同意权。

值得注意的是,意见稿新增了业务回溯条款,要求保险公司应对上一年度保险期间不超过1年的团体人身保险业务赔付率进行回溯。在回溯中发现相关问题的,需说明实际经营结果与预期出现重大偏差的原因,并及时将相关产品的费率调整至合理水平。

意见稿首次对团体人身保险业务设立了负面清单。意见稿明确,保险公司开展团体人身保险业务活动,不得存在八类行为,包括为以购买保险为目的组织起来的团体承保团体人身保险、通过虚构经济事项、挂靠中介业务等方式违规套取费用等。

时隔8年再修订,强化全流程监管

当前,团体人险保险业务现行监管依据主要是原中国保监会2015年发布的《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》。不过,八年来,团体保险的市场环境与政策环境发生了变化,相关规定也需要与时俱进。

此次意见稿将团体人身保险定义为,指特定团体作为投保人为团体成员投保,由保险公司以一份保险合同提供保险保障的人身保险。特定团体是指具有共同风险特征、且不以购买保险为目的法人或非法人组织。

相较2015年版通知规定的“团体保险的被保险人在合同签发时不得少于3人,团体保险的被保险人在合同签发时不得少于3人,特定团体成员的配偶、子女、父母可以作为被保险人”,意见稿进一步明确为:在保险合同签发时团体成员不得少于3人。团体成员的配偶、子女、父母可以作为团体人身保险被保险人。

总体而言,意见稿加强了对经营基本条件、承保管理、理赔管理、数字化转型、防范商业贿赂、精算定价等环节的全流程监管,同时强化对消费者权益保护,保证被保险人的知情权、同意权。

例如,意见稿明确,保险公司开展团体人身保险业务,应当依法取得业务经营许可,具备专业的业务人员、健全的管理制度、规范的操作流程以及与业务发展相适应的信息系统。保险利益方面,特定团体投保团体人身保险,应当对被保险人具有法律上认可的保险利益。以死亡为给付保险金条件的团体人身保险合同,须经被保险人同意并认可保险金额。

防范商业贿赂方面,意见稿要求保险公司应加强内控管理防范商业贿赂风险,不得向中介机构、投保人工作人员等支付合作协议约定之外的佣金或其他形式的利益。

定价方面,意见稿要求保险公司应基于风险情况,按照一般精算原理,采用公平、合理的定价假设,审慎确定团体人身保险产品条款和费率。

意见稿表示,鼓励保险公司发挥保险保障功能,通过团体人身保险业务,为政府部门、企事业单位、各类组织等团体提供养老、健康、意外等保险保障服务,满足人民群众多样化保险需求。

设立负面清单,严禁团购等八类行为

相较现行规定,意见稿新增了业务回溯条款,要求保险公司应对上一年度保险期间不超过1年的团体人身保险业务赔付率进行回溯。在回溯中发现以下问题的,需说明实际经营结果与预期出现重大偏差的原因,并及时将相关产品的费率调整至合理水平:

(一)团体意外险上一保单年度再保后综合赔付率低于50%的;

(二)团体健康险、团体寿险上一保单年度再保后综合赔付率高于150%的;

(三)团体健康险和团体寿险在过去3个保单年度再保后综合赔付率连续超过100%的。

保险公司应在年度产品总结报告中对上一年度保险期间不超过1年的团体人身保险产品变更情况及业务回溯进行专题报告。

意见稿亦对团体人身保险业务设立了负面清单。意见稿明确,保险公司开展团体人身保险业务活动,不得存在以下行为:

(一)为以购买保险为目的组织起来的团体承保团体人身保险;

(二)侵害投保人、被保险人、受益人合法权益;

(三)未按要求记录投保人、被保险人、受益人信息;

(四)给予或者承诺投保人、被保险人或者受益人保险合同约定以外的利益;

(五)未获得投保人授权,擅自访问、泄露、篡改投保人信息或扩大投保人信息使用范围;

(六)通过虚构经济事项、挂靠中介业务等方式违规套取费用;

(七)未按要求进行产品备案和回溯;

(八)国务院保险监督管理机构认定的其他行为。

这意味着,团购保险的行为被禁止在团险业务之外。

另据意见稿,相互保险组织开展团体人身保险业务也适用本通知。对于在特定场景或特定场所下形成的具有相似风险特征、不以购买保险为目的的人群(不少于3人),经被保险人同意,可由特定场景或特定场所相关的团体组织为其投保团体人身保险。

责编:杨喻程

校对:陶谦


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